住院病历模板
未知
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住院病历模板
病历信息： 患者姓名：张三 患者性别：男 患者年龄：45岁 患者住址：北京市朝阳区
主诉：
- 症状：发热、咳嗽、乏力
- 现病史：患者自述发热3天，咳嗽、乏力逐渐加重
- 既往病史：无慢性病史，无药物过敏史
体格检查：
- 体温：38.5℃
- 脉搏：90次/分
- 呼吸：20次/分
- 血压：120/80mmHg
辅助检查：
- 血常规：白细胞12×10⁹/L，中性粒细胞比例升高
- 胸片：双肺纹理增粗，左下肺小片状阴影
处理及观察事项：
- 处理意见：诊断为社区获得性肺炎，给予抗生素抗感染治疗，同时予退热、止咳等对症治疗
- 观察期限：住院期间密切观察病情变化，定期复查血常规和胸片
医嘱：
- 医生签字：张医生
- 医嘱内容：注意休息，避免受凉，按时服药，定期复查血常规和胸片，如有病情变化及时就诊
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