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病例书写规范 一、基本要求 客观、准确、完整逐项填写，各项签全名。 诊断依据要有，最终诊断与讨论分析要详尽。 实事求是，尊重科学，不主观臆断。 书写及时，不要拖延太久。 二、详细要求 患者一般情况：应包含患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。
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病例书写规范
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关键词：病例书写规范
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病例书写规范
一、基本要求
- 客观、准确、完整逐项填写，各项签全名。
- 诊断依据要有，最终诊断与讨论分析要详尽。
- 实事求是，尊重科学，不主观臆断。
- 书写及时，不要拖延太久。
二、详细要求
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患者一般情况：应包含患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。
-
主诉：患者就诊的主要原因，要求简明扼要。
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现病史：详细记录患者从发病到现在的病情变化，包括主要症状、伴随症状、诊断治疗和效果。
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既往史：记录患者过去的疾病史、手术史、过敏史等。
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个人史：记录患者的出生地、居住地、生活习惯、饮食、工作等情况。
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家属史：记录患者家属的疾病史、遗传病史等情况。
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体格检查：详细记录患者身体状况，包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、头围、胸围、腹围等。
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诊断依据：根据病史、体格检查等结果，给出诊断依据。
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初步诊断：根据诊断依据，给出初步诊断。
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讨论分析：详细分析患者的病情，包括病情的严重程度、治疗难点等。
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治疗方案：根据患者的病情，提出相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
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医师签名：医师应在病历上签名，并标明职务职称。
三、注意事项
- 避免出现缩略语和代码。
- 字迹工整，语句通顺。
- 需要请他科医师会诊时应尽早申请或相关专业医师会诊。
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关于本教案的常见问题
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