门诊病历模板

门诊病历模板

[患者信息]：

• 姓名：张三
• 性别：男
• 年龄：35岁
• 住址：北京市朝阳区
• 联系方式：138****1234

[主诉]： 患者自述近期经常咳嗽、咳痰，伴有胸闷、气短等症状，严重影响日常生活和工作。

[现病史]： 根据患者自述及医生问诊，患者于两周前出现咳嗽、咳痰症状，逐渐出现胸闷、气短等症状。患者曾自行服用感冒药，但症状未缓解反而加重。近期患者出现夜间阵发性呼吸困难，伴有出汗、失眠、食欲减退等症状。

[既往病史]： 患者有高血压病史5年，平时血压控制尚可。否认慢性呼吸系统疾病、心脏病等其他慢性疾病史。

[体格检查]： 医生对患者进行了全面的体格检查，发现患者血压：130/85mmHg，心率：90次/分。同时，患者口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。

[辅助检查]： 医生对患者进行了辅助检查，包括血常规、尿常规、心电图、胸片等。血常规结果显示：白细胞计数正常，中性粒细胞比例轻度升高。尿常规结果显示：正常。心电图结果显示：窦性心律，心率稍快。胸片结果显示：双肺纹理增粗，心影大小正常。

[初步诊断]： 根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，医生初步诊断为：支气管肺炎，高血压病2级（中危组）。

[治疗计划]： 医生为患者制定了以下治疗计划：

1. 抗生素治疗：给予患者抗生素类药物，如阿莫西林克拉维酸钾，治疗支气管肺炎。
2. 止咳化痰治疗：给予患者止咳化痰药物，如复方氨酚烷胺片和氨溴索口服液，以缓解咳嗽、咳痰症状。
3. 控制血压：给予患者降压药物，如缬沙坦氨氯地平片，以控制血压在正常范围内。
4. 观察病情变化：对患者进行密切观察，根据病情变化及时调整治疗方案。

[观察计划]： 医生为患者制定了以下观察计划：

1. 监测体温、血压等生命体征。
2. 观察咳嗽、咳痰、胸闷等症状是否缓解。
3. 注意患者是否有药物不良反应。
4. 根据病情需要复查血常规、胸片等辅助检查。

[医嘱]： 医生对患者提出以下治疗建议和注意事项：

1. 按医嘱按时服药，不可随意停药或更改剂量。
2. 多喝水，保持充足的水分摄入，有利于痰液的咳出和毒素的排出。
3. 注意休息，避免劳累和情绪波动。
4. 如有病情加重或出现不良反应，及时就医。

[签名]： 医生签名